O acompanhamento regular e sustentado, com integração entre os diferentes níveis e tipos de serviços de atenção e cuidados com a saúde, é essencial para a implementação das intervenções preconizadas neste manual. Tal abordagem promove a detecção precoce de complicações ou alterações no estado funcional, evitando emergências desnecessárias e economizando custos por agir rapidamente. O monitoramento regular também permite que você esteja ciente do progresso feito na implementação do plano de cuidados com a saúde, além de organizar apoio adicional, se necessário. O acompanhamento e o apoio podem ser particularmente importantes após grandes mudanças no estado de saúde da pessoa, plano de tratamento ou papel ou situação social (uma mudança, por exemplo, ou a morte de um cônjuge). Caminhos de referência fortes são importantes para garantir o acesso imediato aos cuidados com a saúde intensivos em caso de eventos imprevistos, como uma queda, e aos cuidados com a saúde paliativos e de fim de vida, ou após a alta hospitalar. Um link para cuidados com a saúde geriátricos especializados também é essencial. Os sistemas de saúde devem garantir que as pessoas tenham acesso oportuno a cuidados com a saúde especializados e cuidados com a saúde intensivos, quando necessário. Há evidências suficientes para mostrar que as unidades de terapia intensiva geriátrica especializadas oferecem cuidados com a saúde de melhor qualidade com menor tempo de permanência e custos mais baixos do que os cuidados com a saúde hospitalares gerais.